#3 Biologická léčba

Jaká je účinnost biologické léčby? A jaká jsou omezení při této terapii? Pojďme se na to podívat.

V prvním a druhém dílu jsme probrali teorii a nežádoucí účinky. Tentokrát se podíváme trochu na praxi. Zajímala mě totiž hlavně účinnost této terapie, a tak jsem trochu pohledala. A našla jsem.

Jaká je účinnost biologické léčby?

Vybrala jsem vám do článku pár grafů, nicméně pokud si budete chtít projít celé dokumenty z ATTRA, stačí se zde prokliknout na analytickou zprávu z roku 2017 a pak aktuálnější analytickou zprávu z roku 2020. Jsou tam informace i o non-radiografické axiální spondylartritidě (pozn. red. jedná se o časnou formu spondylartritidy, při níž nejsou patrné rentgenové známky postižení sakroiliakálního skloubení). 

Hned na prvním grafu můžete vidět počet aktuálně léčených pacientů s AS. Samozřejmě se jedná jen o ty pacienty, kteří jsou zapsáni v registru. I tak je to ale zajímavá informace – léčených biologickou léčbou očividně rok od roku přibývá.

Také mě zaujaly výsledky účinnosti biologické léčby. Třikrát hurá, další grafy. První nám zobrazuje účinnost biologické léčby podle dotazníku BASDAI. Z grafu jde prokazatelně vidět, že se lidé po aplikování cílené terapie cítí lépe.

I v dalším grafu, kde se zaměřují nejen na BASDAI, ale i na hladinu CRP v krvi, můžeme vidět zlepšení.

Rozhodně doporučuju si zprávy z ATTRA projít celé. Najdete tam informace o léčených pacientech, předchozích medikací pacientů, výsledcích léčby, setrvání na léčbě a plno dalších validních informací.

Samozřejmě je mi jasné, že u každého člověka je účinnost biologické léčby jiná. Někomu vystačí jeden preparát desítky let, někdo už vyzkoušel třetí. Zeptala jsem se i na vaše zkušenosti.

Pokud vám léčba NEPOMOHLA, dostali jste jiný druh? Prosím popište stručně situaci…

Měla jsem před tím bioléčbu, na kterou jsem docházela přímo do revmatického centra a kapala mi vždy hodinu přímo do žíly z kapačky. Jenomže moje tělo si na ní začalo tvořit protilátky a přestala účinkovat. Tak jsem dostala pero, které aplikuju každých 14 dní doma a naštěstí zatím pomáhá a funguje jak má.

Ano, první léčba Hyrimozem zabrala po první dávce, ale po měsíci se mi bolesti během doslova pár hodin vrátili a já na tom byla ještě hůř jak před tím. Druhá léčba Enbrelem už zabírá více než rok.

Ano, předtím jsem měla Hulio, ale po 3/4 roce jsem začala trpět na migrény.

Jaká jsou omezení při užívání biologické léčby?

Jak přestat kouřit? 

Přestat kouřit není jednoduché. Chce to odvahu a sílu. A vy ji zcela určitě máte! Nemusíte na to být ale sami, klidně se poraďte s lékařem anebo využijte třeba rady na internetu. Například na národních stránkách pro podporu odvykání kouření najdete nejen tipy ale i pomoc. Ať už na telefonu či e-mailu. Držím palce. 

Těhotenství a kojení 

Farmakologickou léčbu během těhotenství a při kojení vždy vede revmatolog. Je nutná mezioborová spolupráce mezi revmatologem a gynekologem. Během těhotenství musí být léčba upravena. Všechny blokátory TNF-alfa pronikají v různé míře do placenty. Některé z nich mohou být podávány až do 32. týdne těhotenství, jeden lék je bezpečný pro celou dobu těhotenství a jiný lék je naopak třeba vysadit.

Blokátor IL-17A není v těhotenství možné podávat (v současné době totiž nejsou dostatečná data o jeho bezpečnosti). 

Úryvek ze souhrnu údajů o přípravku Humira:

Z velkého počtu (přibližně 2 100) do konce gravidity prospektivně sledovaných těhotenství vedoucích k porodům živých dětí u žen léčených adalimumabem, z nichž více než 1 500 bylo léčeno adalimumabem v 1. trimestru, nevyplývá zvýšené riziko vrozených malformací u novorozence. 

Do prospektivního kohortového registru bylo zařazeno 257 žen s revmatoidní artritidou (RA) nebo Crohnovou chorobou (CD) léčených adalimumabem alespoň během prvního trimestru a 120 žen s RA nebo CD neléčených adalimumabem. Primárním cílovým parametrem byla prevalence vrozených vad. Míra těhotenství ukončená alespoň jedním porodem živého dítěte s významnou vrozenou vadou byla 6/69 (8,7 %) u žen léčených adalimumabem s RA a 5/74 (6,8 %) u neléčených žen s RA (neupravená OR 1,31, 95% CI 0,38–4,52) a 16/152 (10,5 %) u žen léčených adalimumabem s CD a 3/32 (9,4 %) u neléčených žen s CD (neupravená OR 1,14, 95% CI 0,31–4,16). Upravená OR (vypočtená pro rozdíly při výchozím stavu) byla 1,10 (95% CI 0,45–2,73) s kombinací RA a CD. Mezi sekundárními cílovými parametry (spontánní potraty, menší vrozené vady, předčasný porod, porod s vážnými nebo oportunními infekcemi) nebyly hlášeny žádné výrazné rozdíly mezi ženami léčenými adalimumabem a neléčenými ženami, a zároveň nebyly hlášeny žádné porody mrtvého plodu nebo maligní stavy. Interpretace údajů může být ovlivněna metodologickými limity studie, včetně malé velikosti sledovaného souboru pacientek a nerandomizovaného designu studie. 

Adalimumab podávaný v těhotenství může vzhledem k inhibici TNFα ovlivnit normální imunologickou odpověď u novorozenců. Adalimumab má být užíván během těhotenství pouze tehdy, pokud je to nezbytně nutné. 

Adalimumab může přecházet přes placentu do séra dětí narozeným matkám, které byly v těhotenství adalimumabem léčeny. V důsledku toho mohou být tyto děti náchylnější k infekcím. Podávání živých vakcín (např. BCG vakcín) dětem, které byly in utero adalimumabu vystaveny, se nedoporučuje po dobu 5 měsíců po poslední injekci adalimumabu, kterou matka v průběhu těhotenství dostala. 

Kojení

Z omezených (limitovaných) informací v publikované literatuře vyplývá, že adalimumab je vylučován do mateřského mléka ve velmi nízkých koncentracích s přítomností adalimumabu v mateřském mléce v koncentracích od 0,1 % do 1 % sérové hladiny matky. Při perorálním podávání proteinů imunoglobulinu G probíhá jejich proteolýza ve střevech a jejich biologická dostupnost je nízká. Nepředpokládá se žádný vliv na kojené novorozence/kojence. Proto lze přípravek Humira podávat během kojení. 

Úryvek ze souhrnu údajů o přípravku Benepali:

Toxikologické studie na potkanech a králících neodhalily žádné poškození plodu nebo narozených mláďat etanerceptem. Účinky etanerceptu na výsledek těhotenství byly hodnoceny ve dvou observačních kohortových studiích. Vyšší frekvence závažných vrozených vad byla pozorována v observační studii porovnávající těhotenství vystavená etanerceptu (n = 370) během prvního trimestru s těhotenstvími nevystavenými etanerceptu či jiným antagonistům TNF (n = 164) (adjustovaný poměr šancí [odds ratio] 2,4, 95% CI: 1,0–5,5). Nejčastěji hlášené typy závažných vrozených vad se shodovaly s těmi nejčastěji hlášenými u běžné populace a nebyl identifikován žádný zvláštní obraz abnormalit. Studie nezjistila vyšší míru spontánního potratu, porodu mrtvého plodu nebo menších malformací. V jiné observační mezinárodní registrové studii, která porovnávala riziko nežádoucího výsledku těhotenství u žen vystavených etanerceptu během prvních 90 dní těhotenství (n = 425) a u žen vystavených nebiologickým léčivým přípravkům (n = 3 497), nebylo zaznamenáno zvýšené riziko závažných vrozených vad (neadjustovaný poměr šancí [OR] = 1,22, 95% CI: 0,79–1,90; adjustovaný OR = 0,96, 95% CI: 0,58–1,60 po adjustaci z hlediska země, onemocnění matky, parity, věku matky a kouření v časné fázi těhotenství). Z této studie nevyplynulo ani zvýšené riziko menších vrozených vad, předčasného porodu, porodu mrtvého plodu nebo infekcí v průběhu prvního roku života u kojenců narozených ženám, které byly během těhotenství vystaveny etanerceptu. Přípravek Benepali se smí během těhotenství používat, pouze pokud je to nezbytně nutné. 

Etanercept prostupuje placentou a byl zjištěn v séru novorozenců narozených pacientkám léčeným během těhotenství etanerceptem. Klinický dopad této skutečnosti není znám, u novorozenců však může existovat zvýšené riziko infekce. Podávání živé vakcíny novorozencům po dobu 16 týdnů od poslední dávky přípravku Benepali matce se obecně nedoporučuje. 

Kojení

Bylo hlášeno, že se etanercept po subkutánním podání vylučuje do mateřského mléka. U kojících potkanů se etanercept po subkutánním podání vylučoval do mléka a objevil se v séru mláďat. Protože imunoglobuliny mohou být společně s mnoha dalšími léčivy vylučovány do mateřského mléka, je na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit podávání přípravku Benepali. 

Úryvek ze souhrnu údajů o přípravku Cimzia:

Údaje z více než 500 prospektivně sledovaných těhotenství vystavených Cimzii se známými výsledky těhotenství, včetně více než 400 těhotenství vystavených Cimzii během prvního trimestru, nenaznačují malformační účinky Cimzie. Avšak dostupné klinické zkušenosti jsou příliš omezené, aby bylo možno dojít s dostatečnou jistotou k závěru, že neexistuje zvýšené riziko, spojené s podáváním Cimzie během těhotenství. 

Studie na zvířatech s použitím hlodavčího anti-TNFa u potkanů neodhalilo důkazy o narušení fertility nebo poškození plodu. Tyto studie jsou však nedostatečné s ohledem na lidskou reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Díky inhibici TNFa by mohla Cimzia podávaná během těhotenství ovlivnit normální imunitní odpověď u novorozence. 

Cimzii lze v těhotenství používat pouze tehdy, pokud je to z klinického hlediska potřebné. 

Neklinické studie naznačují nízkou nebo zanedbatelnou úroveň placentárního přenosu homologu Fab- fragmentu certolizumab pegolu (bez Fc oblasti) (viz bod 5.3). 

V klinické studii bylo 16 žen během těhotenství léčeno certolizumab pegolem (200 mg každé 2 týdny nebo 400 mg každé 4 týdny). Plazmatické koncentrace certolizumab pegolu naměřené u 14 kojenců při porodu byly u 13 vzorků pod hranicí stanovitelnosti (Below the Limit of Quantification, BLQ): jedna byla 0,042 μg/ml s poměrem plazmatických koncentrací kojenec/matka 0,09 %. Ve 4. a v 8. týdnu byly všechny hodnoty u kojenců pod BLQ. Klinický význam nízkých hladin certolizumab pegolu u kojenců není znám. S podáním živých nebo živých atenuovaných vakcín (např. vakcíny BCG) se doporučuje počkat alespoň 5 měsíců po posledním podání Cimzie matce během těhotenství, pokud výhody vakcinace jasně nepřevažují nad teoretickými riziky, spojenými s podáním živých nebo živých atenuovaných vakcín kojencům. 

Kojení

V klinické studii u 17 kojících žen léčených Cimzií byl pozorován pouze minimální přenos certolizumab pegolu z plazmy do mateřského mléka. Procentuální podíl dávky certolizumab pegolu, užívaného matkou, který se během 24 hodin přenesl na kojence, byl odhadnut na 0,04 % až 0,3 %. Navíc, protože certolizumab pegol je protein, který se po perorálním podání v zažívacím traktu degraduje, lze předpokládat, že je jeho biologická dostupnost u kojených dětí velmi nízká. 

Proto Cimzii lze během kojení podávat. 

Co říct na konec?

Jako vždy platí - poraďte se se svým revmatologem. Na internetu můžete najít tolik informací, že z toho jde člověku hlava kolem. Váš lékař vás zná. Zná váš zdravotní stav, a proto by vaše dotazy měly směřovat k němu. ❤️

A taky pro vás mám pár slov od vás aneb co jste vzkázali ostatním v dotazníku:

Bioléčba mi vrátila můj předchozí život. Můžu sportovat, pracovat jako před nemocí. Chce to sice osobní odhodlání, píchnout si injekci, ale stojí to za to :)

Pokud Vám je bio léčba nabídnuta, neodmítejte ji 🙏🏼 Je to ve výsledku jediná možnost jak žít normální, spokojený život 😉 A její nežádoucí účinky jsou oproti lékům zanedbatelné.

Je to dlouhá cesta, ale BL stojí za to…už rok, co jí mám nasazenou nemam žádné bolesti a dělám věci, které jsem do té doby dělat nemohla…po 12 letech nejsem nijak omezovaná v pohybu. Dělám to na co mám zrovna chuť a náladu. Základem je najít správného revmatologa, což může být také velký problém.

Je to zázrak. Jiné druhy léčby mi nezabraly a tak bych bez biologické byla teď nejspíš ležící pacient. Pokud máte nárok, jděte do toho a nenechte se odradit pokud první druh bio nezabere, ta druhá nebo třetí určitě ano a bude zase dobře :) ne jako před nemocí, ale lépe. Jak říká má doktorka: je to zázrak ale s určitými hranicemi, nemůžeme čekat, že nás spasí, ale je to první zásadní krok ke kvalitnějšímu životu.

Preji vsem, aby vas nikdo nepovazoval za blazna, ktery si furt stezuje na bolest.

Autor fotografie: @derekfinch Unsplash.com

Zdroje:

https://attra.registry.cz/res/file/attra/analyzy/attra-as-20170101.pdf (2017)

https://attra.registry.cz/res/file/attra/analyzy/2020/attra_as_reduk_2021_01_04.pdf (2020)

https://cs.medlicker.com/1692-biologicka-lecba

/blog/2020-10-06-bolestmi-zad-trp%C3%AD-80-populace/

https://www.healthline.com/health/beyond-back-pain-with-as/biologic-options#side-effects

https://link.springer.com/article/10.1007/s12016-016-8596-x

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/cimzia-epar-product-information_cs.pdf

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/humira-epar-product-information_cs.pdf

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/humira-epar-product-information_cs.pdf

https://www.bechterevovanemoc.cz/lecba/farmakologicka-lecba/

https://www.cgs-cls.cz/wp-content/uploads/2019/10/10994_cs.pdf

Kniha Bechtěrevova nemoc

https://docs.google.com/forms/d/1CUwvU0QihpRvf3grPlbJr0cxosxayRnZR5KK52HXLbI/edit#responses